Tenemos un papel fundamental en generar evidencia científica sobre el gran cambio social que vivimos

-¿Cuáles son los aspectos que vienen socialmente determinados y que tienen mayor relevancia en la salud de la población?

-Hoy en día para explicar la distribución y producción de la salud en las poblaciones humanas se utiliza el modelo conocido comúnmente como de los “determinantes sociales de la salud”, propuesto por la Organización Mundial de la Salud. Los determinantes sociales de la salud son las condiciones en las que se desarrolla la vida de las personas, desde que nacen y crecen hasta que envejecen. Y estos determinantes están en el proceso de causalidad de la inmensa mayoría de las condiciones de salud. Además, estos determinantes son los que explican la mayoría de las desigualdades en salud. Y las desigualdades en salud son el desafío más importante a nivel global, como ilustra perfectamente el objetivo último de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas acordada recientemente, que es “no dejar a nadie atrás”. 

-¿Cuáles son los problemas de salud más condicionados por determinantes sociales?

-Existe una vasta literatura científica que demuestra que la gran mayoría de las condiciones de salud están determinadas socialmente. Esto es, hay diferencias entre grupos poblacionales en esperanza de vida, en mortalidad general y específica, en la morbilidad tanto crónica como aguda, en los hábitos relacionados con la salud, como el tabaquismo u otras adicciones, en el acceso a servicios sanitarios o sociales, o en la eficacia de los programas e intervenciones sanitarias, por poner algunos ejemplos.

Estas diferencias entre grupos se producen en función del género, o de la clase social, o de la etnia y raza, o del territorio, que son los principales ejes de las desigualdades sociales en salud. Y llamamos “desigualdades” a esas “diferencias” en salud porque son injustas, ya que están determinadas socialmente (y no biológicamente), aunque la biología tenga su papel.

-¿Puede afirmarse que la desigualdad social es sinónimo de desigualdad en salud?

-La evidencia científica señala que la desigualdad social genera desigualdades en salud. Diría que de esto hay suficiente evidencia científica a lo largo de toda la historia. El reto está en los detalles. Vivimos en sociedades desiguales, en términos de poder, influencia, recursos, etcétera. Por tanto, la producción de desigualdades en salud es consustancial al sistema social que tenemos. Los detalles consisten, de forma resumida, en nuestra capacidad para en primer lugar, empíricamente caracterizar esas desigualdades en relación al  contexto donde se desarrollan y conociendo que su producción es especifica en algún grado de la condición concreta de salud de que se trate; en segundo lugar, identificar y señalar dianas y abordajes para la intervención en el proceso de producción de las mismas; y en tercer lugar, conseguir que su prevención o reducción sean un eje de las políticas de salud, cosa que no ocurre en general.

-¿La influencia de estos determinantes sociales en la salud tiene una repercusión similar a la que suponen en otros países de nuestro entorno, o hay algún aspecto diferencial?

-Las desigualdades en salud son generales, así que afectan a todas las sociedades. En la medida en que los países desarrollan condiciones vitales específicas para sus habitantes, estas condiciones modulan la intensidad y la variabilidad en las desigualdades en salud. Incluso dentro de cada país, los diferentes contextos sociales, económicos, o climáticos, generan diferencias en las características de las desigualdades en salud.  Por poner un ejemplo muy simple. La pobreza energética, un tema de actualidad, y que simplemente descrita consiste en la incapacidad para mantener una temperatura saludable en la vivienda, es una consecuencia de la llamada crisis económica que estamos sufriendo en el sur de Europa. La inmensa mayoría de la literatura científica y de los objetivos de mucha de la actividad investigadora en este tema se centra en las bajas temperaturas en la vivienda y su asociación con salud, como consecuencia inmediata de la pobreza energética. Sin embargo, en el sur de Europa, y particularmente en el mediterráneo y las regiones más del sur, el calor puede ser una consecuencia más grave de la pobreza energética que el frío. En resumen, el contexto físico y social tiene un papel clave en la producción de las desigualdades en salud.

-¿Cuál es la importancia de contar con un Programa de Investigación centrado en los determinantes sociales de la salud?

-En mi opinión, creo que el programa nos permite desarrollar, elegir y compartir abordajes, métodos y objetivos, en el marco de los determinantes sociales y las desigualdades en salud, en un contexto de cierta protección, y con el valor añadido del trabajo colaborativo entre profesionales de la investigación con marcos conceptuales bastante similares en el ámbito de la epidemiología, y sobre todo de la salud pública.

Además, en estos tiempos de gran cambio social que estamos viviendo en nuestras sociedades, el programa tiene un papel fundamental en generar la evidencia científica relativa a ese cambio, y desarrollar métodos innovadores adecuados al momento, en el ámbito de la epidemiología social. Parar ello la cooperación que permite el programa es imprescindible.

Yendo un poco más allá, yo diría que la epidemiología asociada a los determinantes sociales y a las desigualdades en salud, lo que llamamos epidemiología social, es minoritaria en comparación a aquella denominada comúnmente como la “epidemiología de los factores de riesgo” a pesar de la importancia que dichos determinantes sociales tienen. Ello dificulta el avance en la reducción de las desigualdades en salud. El énfasis actual en el uso de la epidemiología para identificar y entender los mecanismos causales de la enfermedad a nivel individual desde perspectivas casi exclusivamente biomédicas sirve sobre manera a la “industria de la salud”, pero resulta ineficiente desde el punto de vista de la salud poblacional, de la salud pública.

Considero que mientras no haya una mayor extensión de la epidemiología social son necesarias estructuras funcionales que promuevan y preservan la necesaria contribución investigadora y de conocimiento de esta rama de la epidemiología, como es el caso del programa.

-¿Cuáles son las principales líneas de investigación que se abordan?

-Las principales líneas de investigación giran en torno a las desigualdades en salud según clase social, género, inmigración y área geográfica. Además, en éstos años más recientes, se ha hecho un énfasis muy especial en los efectos de la crisis en la salud de forma muy amplia, considerando la mortalidad, morbilidad, uso de servicios, o el consumo de drogas. Y más específicamente sobre algunos colectivos o situaciones de vulnerabilidad que aparecen o que constituyen un problema sanitario de primer orden, como los efectos en salud en las personas en proceso de desahucio, en pobreza energética o en situaciones de violencia de género. Desarrollamos también líneas de investigación epidemiológica sobre consumo de drogas y sus efectos en salud, y de las conductas sexuales y las enfermedades asociadas a las mismas, en especial el desarrollo de nuevas políticas diagnósticas de la infección por VIH.

Asimismo, consideramos la influencia de los contextos sociales y ambientales, de los barrios, los municipios o las CCAA en la producción de las desigualdades en salud.

Desde el punto de vista metodológico, hay líneas en métodos estadísticos para el estudio de las desigualdades y de la crisis en la salud, y el desarrollo de marcos metodológicos para el estudio de las políticas en desigualdades en salud.

Finalmente, el estudio del impacto de las políticas sociales, económicas y sanitarias en las desigualdades sociales en salud, incluyendo la evaluación del proceso, del impacto, y la evaluación económica.

-¿Cuáles han sido las aportaciones más destacadas del programa hasta el momento?

-Yo destacaría el trabajo que se viene realizando en los 3 subprogramas que ha desarrollado o puesto en marcha este programa:

En primer lugar, el proyecto MEDEA3, que continúa a los proyectos coordinados que se desarrollaron desde el año 2009, los proyectos MEDEA 1 y 2, y que estudia las desigualdades en mortalidad en ciudades de España desde el año 1996. Esta tercera edición del proyecto, MEDEA3, que comienza este año, tiene por objetivo principal estudiar la distribución geográfica de la mortalidad en un amplio conjunto de causas de muerte y grandes ciudades de España, incluyendo como objetivos específicos entre otros describir la distribución geográfica de la mortalidad, y su evolución temporal, en las ciudades del proyecto, construir un índice de privación único y comparable, utilizando indicadores basados en los censos de 2001 y 2011; analizar con el índice calculado los cambios socioeconómicos; estimar la exposición a factores medioambientales; conocer la asociación entre mortalidad y determinantes socioeconómicos y medioambientales, y describir y analizar la relación entre los indicadores de mortalidad de las secciones censales y los indicadores socioeconómicos y medioambientales, así como su evolución a lo largo de diversos sub-períodos.

En segundo lugar, el “subprograma de crisis y salud”, que comenzó en el año 2014, con el objetivo general de estudiar los efectos de la crisis económica actual en la salud de la población, y en las desigualdades en salud. Para ello, se estudian el efecto en la salud de la crisis económica y de las desigualdades en las condiciones de empleo y de trabajo; en el consumo de alcohol y otras drogas y en la cobertura de necesidades socio-sanitarias para algunos grupos vulnerables en España; en el uso de los servicios sanitarios; en la morbilidad, y en los principales factores de riesgo de las enfermedades crónicas prevalentes; en la salud sexual y reproductiva; y en la mortalidad.

Para todos estos objetivos se considera de forma comparativa el período anterior a la crisis, y el período posterior al año 2008, para conocer los cambios debidos a la crisis. Además, se utilizan variables de contexto social y ambiental de las CCAA.  Para ello, se ha creado un directorio y una base de datos de indicadores de contexto a nivel de Comunidad Autónoma, que abarcan un período desde antes de la crisis y hasta la actualidad, y que permiten el análisis separado según sexo. Hay en torno a 100 indicadores identificados y/o desarrollados con estas características, que serán utilizados para conocer el efecto que los cambios en el contexto social y económico de las CCAA durante la crisis están teniendo sobre los diversos aspectos de la salud considerados en el subprograma. Este subprograma ha empezado su fase de explotación de la información y de producción de publicaciones científicas.

Y el tercer subprograma ha comenzado este año pasado, y tiene por objetivo general el estudio de la "pobreza energética y salud: de la evidencia a la acción”. El objetivo es el estudio de la pobreza energética y sus determinantes, así como su asociación con la salud, en términos de indicadores de salud percibida, enfermedades crónicas, uso de servicios sanitarios, consumo de medicamentos y la mortalidad general y por causas específicas. Para todo ello se analizarán encuestas de base poblacional, y distintas agrupaciones de áreas geográficas pequeñas de España. Además, un aspecto muy novedoso de este proyecto es que incluye la evaluación de una intervención desarrollada en Barcelona para prevenir la pobreza energética en personas en riesgo de sufrirla, así como de analizar el impacto en la salud.

-¿Cuáles son los retos principales del programa?

-Desde que comenzó la crisis es patente que no parece que vaya a ser transitoria, ni a comportarse como crisis anteriores. Más bien parece que con la crisis ha comenzado un período de cambio social, económico y político, de consecuencias imprevisibles, y potencialmente negativas en términos de salud poblacional. Estos cambios están afectando a nuestra estructura social, aumentando las desigualdades, y lanzando a miles de personas al borde de la precariedad y la pobreza.  Además, afectarán a las relaciones laborales y a la estructura del empleo, a la capacidad de las instituciones de protección social de realizar su función, a la calidad ambiental y tecnológica de nuestro medio físico y social. Y un largo etcétera.

Las categorías que habitualmente utilizamos en epidemiologia social, como la clase social, el género, los territorios, la deprivación, y muchas otras, están cambiando. Creo que cambian las dimensiones de los constructos y los indicadores que los representan. Y por supuesto, todo ello hace que cambie su relación con los indicadores de salud y con las desigualdades en salud. Si esto cambia, si nuestra realidad cambia, opino que debe cambiar la organización y la metodología de observación de estos cambios, para poder observar con cierto grado de precisión y fiabilidad su relación con los cambios en la salud. Si a esto le añadimos los cambios en los contextos en los que vive la gente, en el papel de las instituciones y servicios como los sanitarios, el proceso de envejecimiento poblacional, y la materialización del cambio climático, creo que claramente necesitamos nuevos instrumentos, y nuevos abordajes.

Creo que en el futuro inmediato este programa tiene que ser capaz de aunar la enorme experturía en el manejo de los contextos sociales y físicos en la investigación epidemiológica que ya se posee, con diseños, o mejor, estructuras, de carácter longitudinal y en niveles múltiples, que permitan la observación de esos cambios sociales en toda su complejidad. Asimismo, necesitamos integrar ciertos componentes de investigación cualitativa con la investigación más puramente epidemiológica, si de verdad queremos desarrollar instrumentos útiles para medir y caracterizar el desarrollo actual de los determinantes sociales de la salud.

Por último, todos los grupos del programa participamos en proyectos europeos desde hace años. Creo que sería bueno establecer mecanismos de sinergia que permitan aprovechar el inmenso valor añadido de esta experiencia.